NTSB发布阿特拉斯航空货机坠毁调查结果—亚马逊头程

这张照片拍摄于2019年3月3日，显示了Atlas Air 3591航班的恢复飞行数据记录器，这是一架波音767-300货机，于2019年2月23日在三位一体湾的泥泞沼泽中坠毁，距离休斯顿的乔治·布什洲际机场。（NTSB照片）

美国国家运输安全委员会（NTSB）发现，阿特拉斯航空3591航班于2019年在副驾驶失事后坠毁在休斯敦外，部分原因是由于感觉上的幻想，对飞机的复飞模式的意外激活做出了不正确的反应。

NTSB在7月14日发布的结论中还引用了机长的机务缺陷和机长不足作为造成坠机事故的因素。

安全调查机构在结论中说：“航空业的选择和绩效评估实践中的系统性缺陷也做出了贡献，这些缺陷未能解决副驾驶与能力相关的缺陷和适应不良的应激反应。”

NTSB还在7月14日的网络直播听证会中披露了其发现。调查已完成，但最终事故报告尚未发布。

美国联邦航空管理局（Federal Aviation Administration）说，打算明年通过要求共享飞行员记录来解决NTSB的一些担忧。

阿特拉斯航空波音767-300波音改装货机（注册号N1217A）在2019年2月23日从迈阿密飞往休斯顿的乔治·布什洲际机场时坠毁。

坠机事故中有3人丧生：机长，副驾驶和一名乘旅客旅行的飞行员。

事故序列始于飞机在休斯顿外约35海里（65公里）处，在副驾驶在控制下的情况下，湍流下降至6,300英尺。

湍流可能导致副驾驶的手腕或手表无意中激活了喷气飞机的复飞开关。该报告说，当时，副驾驶可能握住了复飞开关附近的速度制动杆。董事会称这种无意的复飞激活为“罕见且通常是良性的”。

尽管有驾驶舱通知，但飞行员显然并未意识到飞行模式的转变。NTSB说，几秒钟后，其中一名飞行员（可能是副驾驶）将飞机的控制柱向前推，将其俯仰。

报告称：“由于意外启动复飞模式，飞机加速时，副驾驶可能经历了俯仰式人体重力幻觉，这促使他向前推进电梯控制柱，”报告说。

这种幻觉可能导致飞行员感觉到他们的飞机正在俯仰，这是在飞机加速时有限的外部视野范围内发生的。

副驾驶“感觉飞机失速了。飞机没有失速，” NTSB调查员比尔·英吉尔（Bill English）在听证会上说。

由于控制柱的输入，飞机进入了俯冲，飞行员无法从俯冲中恢复。

NTSB董事会主席罗伯特·萨姆瓦特（Robert Sumwalt）在听证会上说：“飞机撞上了德克萨斯州三一湾的一个浅水，泥泞，沼泽的地区。”

董事会说，机长未能迅速认识到副驾驶的意外行为。另外，机长试图阻止潜水的尝试是无效的，因为机长未能从副驾驶“命令积极转移控制权”。

但是NTSB表示，该副驾驶特意从Atlas保留了绩效问题的历史。

“副驾驶反复使用不完整和不准确的关于其履历和申请的工作经历的信息是故意掩盖其绩效不足的历史，并剥夺了阿特拉斯航空和至少另一位前任雇主机会来全面评估他的才能和能力作为飞行员，” NTSB说。

报告称，阿特拉斯使用“指定代理人”来验证飞行员的背景记录使阿特拉斯无法对副驾驶进行全面评估。

拥有Atlas Air的Atlas Air Worldwide Holdings表示：“ NTSB的报告提供了宝贵的发现，将有助于我们公司和整个航空界，因为我们将继续改善整个行业的安全性”。

“至关重要的是，需要改进的联邦飞行员记录数据库，以使航空公司在招聘过程中对飞行员的历史有全面的了解，”阿特拉斯补充说。

推荐建议

为了防止将来发生此类事故，NTSB敦促FAA强调，航空器运营人应聘用“飞行操作”专家（而非指定代理商）来审核飞行员记录。

董事会建议FAA使用现有但自愿的“飞行员记录数据库”来解决缺点，该数据库用于在航空公司之间共享飞行员记录。

NTSB表示，该数据库应包括与航空公司雇用程序有关的所有飞行员培训记录。

NTSB还重申了先前的建议，即要求航空公司在雇用新飞行员之前，先获取并审查“拒登通知”。这些表格是飞行员申请人证明其驾驶知识或技能不理想的地区的记录。

在被问到评论时，FAA表示，它希望在2021年1月发布一项规则，要求“行业提供飞行员记录”到“飞行员记录数据库”中。

它补充说：“ FAA将在该机构发布最终规则后完成最终数据库。”